НАГРАДНОЙ ЛИСТ для представления к награждению нагрудным знаком «За заслуги в воспитании детей»

Утверждена

постановлением Губернатора

Курской области

от 30 октября 2008 г. N 479

Форма

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

для представления к награждению нагрудным знаком

«За заслуги в воспитании детей»

1. Сведения о лицах, представляемых к награждению нагрудным знаком

«За заслуги в воспитании детей»

Мать (усыновительница),

опекун (попечитель), приемный родитель, патронатный воспитатель

Отец (усыновитель),

опекун (попечитель), приемный родитель, патронатный воспитатель

Фамилия, имя, отчество

Должность, место работы

(точное наименование организации)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Место рождения

(республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

Образование

(специальность по образованию, наименование учебного заведения, год окончания)

Ученая степень, ученое звание

Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

Домашний адрес

Свидетельство о заключении брака

(серия, номер, когда и кем выдано)

2. Сведения о детях лиц, представляемых к награждению нагрудным знаком «За заслуги в воспитании детей»

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения (число, месяц, год)

Место рождения (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

Свидетельство о рождении

(серия, номер, когда и кем выдано)

Род занятий

Сведения в п.п. 1-2 соответствуют документам, подтверждающим указанные данные

(должность)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.

«

»

2008 год

3. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого(ых) к награждению


Кандидатура(ы)

рекомендована(ы) органом местного самоуправления

(наименование органа местного самоуправления)




(должность руководителя органа местного самоуправления)

(подпись)

(фамилия и инициалы)

М.П.

«

»

2008 год

Дата опубликования: 10.05.2011 15:11Дата последнего изменения: 10.05.2011 15:11Автор: Комитет государственной службы и кадров Администрации Курской области